习惯性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产，是生殖健康领域的常见问题，不仅影响女性身心健康，也可能对家庭关系造成压力。近年来，随着生育年龄推迟、生活方式改变及环境因素影响，习惯性流产的发病率呈上升趋势。本文将从病因机制、临床检查要点等方面进行系统解析，为临床诊疗及健康管理提供科学参考。

一、习惯性流产的病因解析

（一）遗传因素

遗传因素是习惯性流产的重要病因之一，约占总病例的20%-30%。染色体异常是最常见的遗传因素，包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。夫妻染色体异常以平衡易位、倒位最为多见，其中平衡易位携带者在减数分裂过程中易产生异常配子，导致胚胎染色体非整倍体，从而引发流产。胚胎染色体异常则多为偶发性，与卵子或精子发生过程中的染色体分离错误有关，常见的异常包括三体综合征（如21三体、18三体）、单体综合征及染色体结构异常等。

（二）子宫解剖结构异常

子宫是胚胎着床和发育的场所，其解剖结构异常可直接影响妊娠结局。常见的子宫结构异常包括先天性畸形（如子宫纵隔、双角子宫、单角子宫）、宫腔粘连、子宫肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）、子宫内膜息肉等。子宫纵隔会导致宫腔容积减小、血流供应不足，影响胚胎着床和发育；宫腔粘连则因子宫内膜纤维化、宫腔形态改变，阻碍胚胎生长；黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉可机械性压迫胚胎或影响内膜血供，增加流产风险。

（三）内分泌因素

内分泌系统的稳定是维持妊娠的关键，内分泌失调是习惯性流产的常见病因，约占15%-20%。常见的内分泌异常包括：

1. 黄体功能不全：黄体分泌的孕酮是维持妊娠的重要激素，若黄体功能不足，孕酮水平低下，无法支持胚胎着床和早期妊娠，易导致流产。
2. 甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进或减退均可能影响妊娠结局。甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌不足，可导致子宫内膜发育不良、胚胎着床障碍；甲状腺功能亢进则可能通过影响代谢和免疫功能增加流产风险。
3. 高泌乳素血症：血清泌乳素水平升高会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能，导致排卵障碍、黄体功能不全，进而引发流产。
4. 多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS患者常存在胰岛素抵抗、高雄激素血症等问题，可能导致子宫内膜容受性下降、胚胎发育异常，增加流产风险。

（四）感染因素

生殖道感染是习惯性流产的潜在病因之一，约占5%-10%。病原体感染可直接损害胚胎或通过引发炎症反应影响妊娠。常见的病原体包括：

1. TORCH感染：即弓形虫（Toxoplasma）、风疹病毒（Rubella virus）、巨细胞病毒（Cytomegalovirus）、单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus）及其他病原体（如梅毒螺旋体、衣原体等）。这些病原体可通过胎盘感染胚胎，导致胚胎发育异常或流产。
2. 生殖道支原体、衣原体感染：支原体（如解脲支原体）和衣原体（如沙眼衣原体）感染可引起子宫内膜炎、输卵管炎等，破坏子宫内膜环境，影响胚胎着床。
3. 细菌性阴道病：阴道内菌群失衡可导致上行性感染，引发子宫内膜炎症，增加流产风险。

（五）免疫因素

免疫因素在习惯性流产中的作用日益受到关注，约占30%-40%，主要包括自身免疫异常和同种免疫异常。

1. 自身免疫异常：常见的自身抗体包括抗磷脂抗体（如抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物）、抗核抗体、抗甲状腺抗体等。抗磷脂抗体可通过激活凝血系统，导致胎盘微血栓形成，影响胎盘血供，引发流产；抗甲状腺抗体（如抗甲状腺过氧化物酶抗体）则可能通过损伤甲状腺功能或直接影响子宫内膜容受性导致流产。
2. 同种免疫异常：正常妊娠时，母体免疫系统会对胚胎产生免疫耐受，若这种耐受机制失衡，母体可能对胚胎产生免疫攻击。例如，自然杀伤（NK）细胞活性异常升高、Th1/Th2细胞因子失衡（Th1型细胞因子如TNF-α、IFN-γ分泌增加，抑制胚胎发育）等，均可能导致流产。

（六）环境及生活方式因素

环境因素和不良生活方式也可能增加习惯性流产的风险：

1. 环境毒素：长期接触重金属（如铅、汞）、化学物质（如甲醛、苯）、辐射等，可能损害生殖细胞或胚胎，导致流产。
2. 不良生活习惯：吸烟、酗酒、长期熬夜、过度劳累、精神压力过大等，可通过影响内分泌、免疫功能或子宫血流，增加流产风险。
3. 营养因素：缺乏维生素（如叶酸、维生素E）、微量元素（如锌、硒）等，可能影响胚胎发育和子宫内膜容受性。

二、习惯性流产的检查要点

习惯性流产的诊断需要结合病史、体格检查及实验室检查，明确病因是制定治疗方案的关键。

（一）病史采集

详细的病史采集是诊断的基础，包括：

1. 流产史：记录流产次数、孕周、流产方式（自然流产、人工流产）、流产过程（如有无腹痛、阴道出血、胚胎是否完整排出）等。
2. 月经史：了解月经周期、经期、经量，判断是否存在内分泌失调。
3. 既往病史：询问是否有甲状腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、生殖道感染史等。
4. 手术史：有无宫腔手术史（如人工流产、刮宫术、宫腔镜手术），可能提示宫腔粘连、子宫内膜损伤等。
5. 家族史：了解家族中是否有习惯性流产、遗传性疾病或染色体异常患者。
6. 生活方式：询问吸烟、饮酒、接触有害物质史，以及精神压力情况。

（二）体格检查

1. 妇科检查：通过妇科内诊了解子宫大小、位置、形态，有无附件包块、压痛等，初步判断是否存在子宫畸形、子宫肌瘤等器质性病变。
2. 全身检查：监测身高、体重、血压，检查甲状腺是否肿大，评估有无内分泌或自身免疫性疾病的体征。

（三）实验室检查

1. 染色体检查：对夫妻双方进行外周血染色体核型分析，排查是否存在染色体平衡易位、倒位等异常。
2. 内分泌检查：
   • 基础内分泌：月经周期第2-4天检测性激素六项（促卵泡生成素、促黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素），评估卵巢功能及黄体功能。
   • 甲状腺功能：检测促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），必要时检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。
   • 血糖及胰岛素：怀疑PCOS或胰岛素抵抗时，检测空腹血糖、胰岛素及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
3. 免疫相关检查：
   • 自身抗体：检测抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝物（LA）、抗β2糖蛋白1抗体（抗β2-GP1）等抗磷脂抗体，以及抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）等自身免疫抗体。
   • 同种免疫指标：检测NK细胞活性、Th1/Th2细胞因子（如TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-10）、封闭抗体等，评估母体对胚胎的免疫耐受状态。
4. 感染相关检查：检测TORCH抗体（IgM、IgG）、支原体、衣原体、淋球菌等，排查生殖道感染。

（四）影像学检查

1. 超声检查：经阴道超声可清晰显示子宫形态、大小、内膜厚度，排查子宫纵隔、双角子宫、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等解剖结构异常。三维超声能更准确地评估子宫畸形的类型和程度。
2. 子宫输卵管造影（HSG）：通过向宫腔内注入造影剂，观察子宫形态及输卵管通畅情况，可发现宫腔粘连、子宫畸形、输卵管阻塞等。
3. 宫腔镜检查：直视下观察宫腔形态、内膜情况，可明确宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫纵隔等病变，并可同时进行治疗。

（五）其他检查

1. 血栓前状态检查：对于怀疑血栓性疾病导致流产的患者，检测凝血功能（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）、D-二聚体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等，排查易栓症。
2. 男方检查：男方需进行精液常规检查，评估精子数量、活力、畸形率，必要时进行精子DNA碎片率检测，了解精子质量对流产的影响。

三、总结与展望

习惯性流产的病因复杂，涉及遗传、解剖、内分泌、免疫、感染及环境等多个方面，明确病因是制定个体化治疗方案的前提。临床实践中，应结合患者病史、体格检查及实验室检查结果，进行综合分析和诊断。随着分子生物学、免疫学等领域的发展，对习惯性流产病因的认识将不断深入，为精准诊疗提供更多依据。同时，加强对患者的健康宣教，指导其改善生活方式、避免接触有害物质，对预防习惯性流产也具有重要意义。未来，通过多学科协作和个体化治疗，有望进一步提高习惯性流产患者的妊娠成功率，改善母婴健康结局。